보건복지부가 과거의 건강보험 부당청구와 관련하여 '환수'에 초점을 둔 자율 점검 방법에서 사전예방에 중점을 두는 '부당청구 예방형 자율점검' 시범사업을 실시한다고 27일 밝혔다. 

'부당청구 예방형 자율점검제'는 다(多)기관·다(多)발생하는 부당항목에 대하여 부당 개연성이 높은 기관들에게 청구행태 개선기회를 먼저 부여하고, 모니터링을 통해 청구 형태 변화가 없는 기관을 대상으로 부당청구 개연성이 있는 내역을 통보하면, 해당 의료기관은 부당청구 내용을 자율적으로 점검하여 반환하는 방식이라고 보건복지부 보험평가과는 밝혔다.

현행 자율점검 방식은 통보기관 위주의 제도운영방식으로 자율점검대상 미통보기관에는 예방적 효과가 미약했다는 지적이 있었다고 관련 기관은 밝혔다.

부당청구 예방형 자율점검제 시범사업 세부내용은 다음과 같다. 추진 시기는 10월 말부터이다. '수액제 주입로를 통한 주사'(KK054)등을 실시하고 '정맥 내 일시주사'(KK020)로 착오 청구하는 등 주사료 산정기준 위반에 대한 대상기관은 2021년 1월부터 2021년 6월까지 진료분을 분석하여 입원 및 외래에서 '정맥내 일시주사' 산정기준 위반 청구 개연성이 높은 기관 약 1200개소이다. 추진절차는 건강보험심사평가원이 점검 대상기관에게 착오 청구 여부를 점검하여 잘못 청구한 부분이 있다면 청구행태를 개선하도록 안내하는 것이다. 이후 건강보험심사평가원은 3개월 이상 청구분을 모니터링하여 개선 없이 동일한 청구형태를 보이는 기관 등을 자율점검 대상자로 선정하고 부당 및 착오 청구 내용을 통보한다. 통보받은 의료기관은 부당 착오 청구 내용을 자율적으로 점검하여 반환하는 것이다.

한편 보건복지부는 이번 시범사업을 통해 요양기관이 성실히 자율점검 및 자진신고를 수행하였을 경우 본사업과 마찬가지로 점검(신고) 기간에 한하여 현지조사 및 행정처분을 면제할 계획이라고 밝혔다. 보건복지부 이상희 보험평가과장은 "착오 청구가 많은 경우 수가 안내 및 청구형태 개선이 우선 필요하다"고 밝히면서 "통보대상기관이 아님에도 잘못 청구한 사례가 있다면 적극적으로 자진신고를 해주기를 기대한다"고 당부했다.

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