2026년 현재, 환자를 치료한 주치의의 진단조차 '못 믿겠다'는 보험사의 불신이 소비자의 막대한 보험금 피해로 이어지고 있으며, 특히 대학병원급 최고 전문가의 진단마저 보험금 지급 거절의 빌미로 사용되는 충격적인 실태가 한국소비자원의 발표로 드러나 의료계와 소비자들의 공분을 사고 있다.
한국소비자원이 오늘(2026년 6월 7일) 발표한 자료에 따르면, 지난 한 해 접수된 보험 관련 피해구제 신청 930건 중 보험금 지급 거절 분쟁이 압도적인 85.8%(798건)를 차지했다. 이 중 가장 큰 비중은 67.4%(538건)로, 보험사가 환자 주치의의 진단 및 치료를 불인정한 사례로 확인돼 충격을 안겼다.
문제의 심각성은 대학병원 등 종합병원급 이상 의료기관 주치의의 진단마저 보험사의 의료자문 요구로 불인정된 경우가 38.5%에 달했다는 점에서 여실히 드러난다. 이는 대한민국 최고 수준의 의료 전문가들이 내린 판단조차 보험사의 자체적인 의료자문에 의해 부정당하고 있다는 의미로, 의료 시스템 전반에 대한 신뢰를 근본부터 뒤흔드는 행태라는 비판이 거세다.
보험사의 의료자문 강요 행태는 소비자 피해를 가중시키는 주범으로 지목됐다. 보험금 심사를 무기한으로 중단하고 의료자문에 동의할 때까지 기다리게 하는 횡포는 소비자를 더욱 지치게 만들고 있다. 이로 인해 보험사가 의료자문을 이유로 지급을 거절한 보험금은 평균 1,618만 원에 달하며, 특히 1천만 원 이상 3천만 원 미만 고액 청구 건이 39.1%로 가장 높은 비중을 차지해 서민들의 경제적 부담을 가중시키고 있다.
현행 제도적 장치 또한 실효성이 떨어진다는 지적이다. 지난 2021년 8월 손해보험협회와 생명보험협회가 제정한 '의료자문 내부통제 기준'은 보험사의 자의적인 의료자문 남용을 막기에는 역부족이라는 비판을 받고 있다. 해당 기준이 사실상 보험사의 면피 수단으로 활용되며 소비자 보호에 미흡하다는 분석이다.
이에 한국소비자원은 양 보험협회에 '의료자문 내부통제 기준' 개선을 공식적으로 요청할 계획이다. 단순한 지침 개선을 넘어, 보험사가 환자의 주치의 진단을 존중하고 의료자문을 공정하게 운용하도록 실질적인 강제력을 가진 제도적 장치 마련이 시급하다는 목소리가 높다.
의약일보는 이번 한국소비자원의 발표를 계기로 의료 현장의 전문가 진단이 제대로 존중받고 소비자들의 정당한 보험금 청구권이 보호받을 수 있도록, 올바른 보험금 지급 문화 정착과 제도 개선 과정을 면밀히 주시하며 지속적인 감시와 목소리 역할을 다할 것이다.