환자를 직접 치료한 주치의의 진단은 물론, 국내 최고 수준의 대학병원급 의료기관의 판단마저 ‘못 믿겠다’며 보험금 지급을 거절하는 보험사의 부당한 관행이 만연해 소비자의 피해가 극심한 것으로 드러났다. 한국소비자원은 2026년 06월 07일, 지난해 보험금 지급 거절 분쟁의 67.4%가 바로 「주치의 진단 불인정」 때문이라고 밝히며 보험사의 「의료자문」 남용 관행에 대한 제도 개선을 강력히 촉구했다.
소비자원에 따르면 지난해(2025년) 접수된 전체 보험 관련 피해구제 신청 930건 중 무려 85.8%에 해당하는 798건이 보험금 지급 거절로 인한 분쟁이었다. 이 가운데 가장 큰 비중을 차지한 거절 사유는 「주치의 진단·치료 불인정」으로 538건(67.4%)에 달했다.
문제의 핵심은 보험사가 주치의 진단을 인정하지 않는 경우, 제3의 전문의에게 의료적 판단의 적정성을 묻는 절차인 「의료자문」을 요구하며 보험금 지급을 미루는 행태다. 538건의 주치의 진단 불인정 사례 중 70.1%는 소비자가 보험사의 의료자문 요구에 동의하지 않거나 그 결과를 수용하지 않아 분쟁이 심화됐다. 보험사는 의료자문에 동의하지 않으면 심사 절차를 무기한 중단시키는 등 고압적인 태도를 보인 것으로 파악됐다.
특히 심각한 점은 상급 의료기관의 진단마저 불신한다는 사실이다. 의료자문을 이유로 보험금 지급을 거절한 사례 중 38.5%는 환자 주치의가 의과대학 부속병원을 포함한 「종합병원급」 이상 의료기관 소속인 경우였다. 「병원급」은 31.3%(118건), 「의원급」은 30.2%(114건)로 집계돼, 의료기관의 규모나 전문성에 관계없이 일괄적으로 의료자문을 요구하는 보험사의 관행이 드러났다. 실제 MRA 검사를 통해 뇌출혈을 진단받은 환자가 대학병원 주치의의 진단에도 불구하고 보험사의 의료자문을 거부하자 보험금 지급이 거절된 사례는 이러한 현실을 단적으로 보여준다.
보험사가 의료자문을 이유로 지급을 거절한 보험금은 평균 1천618만원에 달했으며, 특히 「1천만원 이상 3천만원 미만」의 고액 청구 건이 39.1%로 가장 높은 비중을 차지해 소비자에게 미치는 경제적 타격이 막대한 것으로 확인됐다. 이러한 보험사의 부당한 관행은 이미 2021년 8월 손해보험협회와 생명보험협회가 제정한 「의료자문 내부통제 기준」이 있음에도 불구하고 개선되지 않고 있다. 현행 기준은 자문 요구 대상 등에 대한 제한이 사실상 없어 실효성이 떨어진다는 비판이 제기된다.
한국소비자원은 이번 현황 분석을 토대로 손해보험협회와 생명보험협회에 의료자문 내부통제 기준 개선을 요청할 계획이다. 의약일보는 이번 요청이 단순히 소비자 피해 구제를 넘어, 의료 시스템의 전문성과 권위를 존중하고 환자와 의사 간의 신뢰를 지켜내기 위한 중요한 전환점이 되어야 함을 강조한다. 보험사들은 「의료자문」을 보험금 지급 거절의 만능 수단으로 악용하는 관행을 즉각 중단하고, 2021년 제정된 내부통제 기준의 실효성을 높이는 구체적이고 강도 높은 개선 방안을 시급히 마련해야 한다. 궁극적으로 보험 제도의 신뢰를 회복하고 국민의 건강권과 재산권을 보호하는 방향으로 변화해야 할 것이다.