내 병원비 환급액, 줄어들까 늘어날까? 2026년 5월 24일, 보건복지부가 국민들의 '병원비 마지노선'을 결정하는 건강보험 본인부담상한제 기준을 전격 개정합니다.
보건복지부는 오늘(24일) 최신 건강보험료 변동을 반영해 '본인부담상한제'의 치료비 환급 기준을 재조정하는 '고시 개정안'을 행정 예고했습니다. 이는 2025년도 직장 및 지역 가입자의 건강보험료 확정을 바탕으로 하며, 행정예고 기간은 다음 달 10일까지입니다.
본인부담상한제는 과도한 의료비로 인한 가계 파탄을 방지하기 위한 핵심 사회안전망 제도입니다. 연간 본인부담금 총액이 개인별 소득 수준에 따라 정해진 상한액을 초과하면 초과액을 건강보험공단이 부담해 돌려줍니다.
이번 개정으로 소득 구간별 상한선이 재설정됩니다. 특히 지역가입자의 경우, 월 건강보험료 1만3천850원 이하를 납부하는 1분위는 하한선을, 월 21만7천540원 초과를 납부하는 10분위는 상한선을 기준으로 적용받습니다. 직장가입자는 월 건강보험료 5만7천790원 이하의 1분위와 월 28만2천570원 초과의 10분위로 기준이 나뉩니다. 이 기준에 따라 환자를 총 7개 구간으로 분류해 최대 병원비 액수가 정해지게 됩니다.
무엇보다 중요한 점은 개정된 핵심 규정이 "2025년 1월 1일 이후 발생한 진료비부터 소급 적용된다"는 사실입니다. 이는 지난해부터 발생한 과도한 진료비에 대해서도 새로운 기준으로 환급액을 다시 산정하게 됨을 의미합니다.
개정안으로 국민 개개인은 자신의 소득 구간에 따라 '이득'을 볼 수도 있고, '단기적으로 불리'해질 수도 있습니다. 소득 구간이 하향 조정된 가입자는 더 많은 환급을 받을 가능성이 커지지만, 상한선이 높아진 일부 고소득 가입자는 본인이 부담해야 할 최대 병원비가 늘어날 수도 있습니다.
환자들은 별도 신청 없이 건강보험공단이 자동으로 초과액을 계산해 지급하므로 제도 변경으로 인한 혼선은 적을 것으로 예상됩니다. 고시 개정안에는 이와 함께 제도의 운영 효율성을 높이기 위한 용어 정비 등의 부수적 변화도 포함됐습니다.
이번 개정은 국민들의 소득 사다리를 현실화하는 조치로 평가되지만, 개인별 유불리가 엇갈릴 수 있는 만큼 변화에 대한 국민들의 면밀한 이해가 요구됩니다. 사회안전망 강화라는 본래 취지를 살리면서도 국민들이 체감하는 효과와 혼란을 최소화하는 방안 마련이 계속돼야 할 것으로 전망됩니다.
서한기 기자
