환자를 직접 치료한 주치의, 심지어 대학병원급 의료기관의 진단마저 보험사가 불신하며 보험금 지급을 거절하는 행태가 만연하다는 한국소비자원의 분석 결과가 2026년 6월 7일 현재 공개됐다.
한국소비자원이 지난해(2025년) 발표한 자료에 따르면, 총 930건의 보험 관련 피해구제 신청 중 보험금 지급 거절 분쟁은 85.8%에 달하는 798건으로 압도적이었다. 이 중 67.4%인 538건이 '주치의 진단 불인정'을 이유로 발생한 것으로 파악됐다. 특히 보험사의 일방적인 의료자문 요구에 소비자가 불응하거나 그 결과를 불수용하여 분쟁으로 이어진 경우가 70.1%에 달해 문제의 심각성을 더했다.
더욱 충격적인 점은 대학병원 등 종합병원급 이상 의료기관 주치의의 진단을 보험사가 불인정한 사례가 38.5%에 이른다는 사실이다. 이는 병원급(31.3%, 118건)이나 의원급(30.2%, 114건)보다 높은 비율로, 의료 현장의 전문성과 권위를 무시하는 행태가 도를 넘어섰다는 비판이 제기된다. 보험사는 소비자가 의료자문에 동의할 때까지 보험금 심사를 무기한 중단시키는 일방적인 '갑질' 행태를 보인 것으로 드러나, 환자의 정당한 권리를 침해하고 있다는 지적이다.
의료자문 명목으로 지급이 거절된 보험금은 평균 1,618만원에 달해 소비자에게 막대한 경제적 부담을 지우고 있다. 특히 1천만원 이상 3천만원 미만의 고액 청구가 39.1%로 최다를 기록했다. 2021년 8월 손해보험협회와 생명보험협회가 공동으로 '의료자문 내부통제 기준'을 제정했음에도 불구하고, 이러한 분쟁이 지속적으로 증가하고 있다는 사실은 해당 기준의 실효성이 부족하다는 점을 방증한다. 본래 객관적인 판단을 위해 도입된 의료자문 제도가 보험금 지급 거절의 수단으로 남용되고 있는 현실이다.
이에 한국소비자원은 보험사의 의료자문 남용 및 주치의 진단 불인정 행태에 대한 근본적인 제도 개선을 요청할 계획이다. 보험업계는 환자를 직접 치료한 의료진의 전문성을 존중하고, 소비자들의 정당한 보험금 청구권을 보장하기 위한 책임 있는 변화를 즉각적으로 보여야 할 것이다.
의약일보는 의료 전문성과 환자 중심주의를 훼손하는 보험사의 행태를 강력히 비판하며, 신뢰 회복을 위한 근본적인 대책 마련의 필요성을 강조한다. 의료 현장의 권위와 환자의 정당한 권리를 지키기 위한 지속적인 감시와 목소리 역할을 해 나갈 것이다.