보건복지부가 연평균 96억 원에 달하는 건강보험 재정 누수를 막기 위해 2년 만에 칼을 빼 들었다. 이르면 2026년 8월부터 병의원 등 의료기관의 거짓·부당 청구를 집중적으로 파헤칠 건강보험 기획조사가 하반기 본격 실시되며, 의료계에 다시금 긴장의 파고가 일고 있다.
최근 2년간 중단되었던 건강보험 기획조사가 2026년 하반기 전격 재개되는 것으로, 보건복지부는 거짓 청구로 인한 건강보험 재정 누수액이 연평균 약 96억 원에 달하며, 이는 전체 부당 청구 금액의 약 30%를 차지한다고 밝혔다. 이 같은 심각한 재정 누수는 국민의 소중한 보험료로 운영되는 건강보험 제도의 근간을 흔들 수 있다는 위기감에서 비롯됐다.
이번 기획조사의 핵심 목표는 가짜 진료, 가짜 환자 등 고의적이고 조직적인 거짓 청구 유형을 뿌리 뽑는 것이다. 특히 ▲실제 진료가 없었음에도 진료기록부를 조작하여 요양급여비용을 청구하는 행위 ▲내원하지 않은 환자의 진료를 기록하고 청구하는 이른바 '가짜 환자' 사례 ▲필요 없는 검사를 시행하거나 진료 횟수를 부풀려 청구하는 등의 부당 행위를 집중적으로 단속할 방침이다. 이는 정부의 강력한 단속 의지를 보여주는 대목이다.
조사의 공정성과 투명성을 확보하기 위한 절차도 마련됐다. 보건복지부는 이달 중(2026년 6월 중) 민간 전문가가 참여하는 '현지 조사 선정심의위원회'를 개최하여 조사 항목과 대상, 시기 등을 확정하고 사전에 의료기관에 예고할 방침이다. 이는 조사 과정에서의 객관성을 높이고 불필요한 오해를 줄이기 위한 조치로 풀이된다.
적발된 의료기관에는 강력한 제재가 뒤따른다. 부당이득금 전액 환수는 물론, 관련 법규에 따라 최대 1년의 업무정지 처분 또는 부당 금액의 5배까지 과징금이 부과될 수 있다. 사안의 경중에 따라 고발 조치까지 이어질 수 있으며, 1천500만원 이상 거짓 청구하거나 거짓 청구 비율이 20% 이상인 경우 해당 위반 사실이 건강보험공표심의위원회를 거쳐 국민에게 공개될 수 있다. 이는 의료기관에 상당한 부담으로 작용할 강력한 처벌 수위다.
권병기 건강보험정책국장은 이번 기획조사의 의의에 대해 「국민의 소중한 보험료로 운영되는 국민건강보험에 누수가 발생하지 않도록 하겠다」고 강조하며, 「거짓·부당 청구 없는 정상적 청구 문화가 정착될 수 있도록 최선을 다할 것」이라고 밝혔다. 이는 단순 적발을 넘어 건전한 의료 시스템 구축을 위한 정부의 확고한 의지를 드러낸다.
보건복지부는 이번 기획조사를 통해 단순히 거짓·부당 청구를 적발하는 데 그치지 않고, 의료기관 스스로 투명하고 정상적인 청구 문화를 정착하도록 유도할 방침이다. 의약계는 이번 기획조사를 계기로 자율적인 청구 문화 개선 노력을 더욱 강화해야 할 것이며, 이는 장기적으로 의료 시스템 전반의 신뢰도를 높이고 국민 건강 증진에 기여하는 긍정적인 변화를 가져올 것으로 전망된다.