2026년 하반기, 보건복지부가 연평균 96억 원에 달하는 건강보험 재정 누수를 막기 위해 칼을 빼들었다. 특히 최근 2년간 중단되었던 건강보험 기획조사를 이르면 8월부터 재개하며, '가짜 진료', '가짜 환자' 등 고질적인 거짓 청구 행위 척결에 집중할 방침이다.
보건복지부는 지난 2년간 중단되었던 의료기관 요양급여비용 거짓·부당 청구 적발을 위한 건강보험 기획조사를 2026년 하반기부터 본격적으로 실시한다고 4일 밝혔다. 이번 조사는 그동안 상시적으로 이뤄지던 현지조사와는 달리, 고의적이고 조직적인 '거짓 청구'에 초점을 맞춰 진행된다. 특히 「가짜 진료」, 「가짜 환자」를 만들거나 「근무하지 않은 의사 근무」로 청구하는 등 명백한 기망 행위를 뿌리 뽑겠다는 강력한 의지를 드러냈다. 복지부는 이러한 거짓 청구로 인한 건강보험 재정 누수액이 연평균 약 96억 원에 달하며, 이는 전체 부당 청구 금액의 약 30%를 차지하는 심각한 수준이라고 설명했다. 국민건강보험의 지속가능성에 위협이 되는 이러한 행태를 더 이상 좌시하지 않겠다는 강력한 경고인 셈이다.
복지부는 조사 과정의 공정성과 투명성을 확보하기 위해 이달 중 '현지 조사 선정심의위원회'를 개최한다. 이 위원회에는 민간 전문가도 포함되어 있어, 객관적인 시각에서 조사 대상 기관 및 항목, 그리고 조사 시기를 확정할 예정이다. 조사 시작 전에는 해당 의료기관에 사전 예고가 이루어져, 충분한 소명 기회를 제공하고 의료기관이 불필요한 행정적 부담을 줄일 수 있도록 할 방침이다. 조사 대상은 건강보험심사평가원의 부당청구감지시스템(FDS) 등을 통해 이상 징후가 포착된 기관을 우선적으로 선정하며, 특히 거짓 청구 개연성이 높은 사례를 집중 분석할 것으로 알려졌다.
거짓 청구가 적발될 경우 의료기관과 의료인에게는 강력하고 다층적인 제재가 뒤따른다. 우선, 부당하게 편취한 요양급여비용은 모두 환수 조치된다. 나아가 국민건강보험법에 따라 해당 의료기관은 최대 1년간의 업무정지 처분 또는 부당 금액의 5배에 해당하는 과징금 부과를 피할 수 없다. 사안의 경중에 따라서는 보건당국이 해당 기관을 형사 고발 조치할 수도 있다. 의료계에 가장 큰 경각심을 주는 부분은 위반 사실 공개 제도다. 거짓 청구 금액이 1천500만원 이상이거나 전체 청구 금액의 20% 이상을 차지할 경우, '건강보험공표심의위원회'의 심의를 거쳐 해당 의료기관의 명칭, 주소, 대표자 성명, 위반 내용 등이 일반에 공개될 수 있어 의료기관의 명예와 신뢰에 치명적인 타격을 입힐 수 있다. 또한, 진료기록부 거짓 작성 등 의료법 위반 행위가 확인되면 해당 의료인은 의료인 자격정지 처분이라는 개인적 제재까지 감수해야 하며, 이는 최대 1년 범위 내에서 이루어질 수 있다.
권병기 보건복지부 건강보험정책국장은 「이번 기획조사 재개는 국민의 소중한 보험료 누수가 발생하지 않도록 하고, 거짓·부당 청구 없는 정상적인 청구문화를 의료계에 확고히 정착시키기 위한 정부의 강력한 의지를 담고 있다」고 강조했다.
이번 건강보험 기획조사 재개는 단순히 개별 부정 청구를 적발하는 것을 넘어, 국민건강보험의 재정 건전성을 확보하고 의료계 전반의 청구문화에 대한 근본적인 변화를 요구하는 정부의 분명한 메시지로 풀이된다. 특히 2년간의 중단 이후 재개되는 만큼, 그 강도와 범위가 과거보다 더욱 강력할 것이라는 관측도 나온다. 의료기관들은 이번 조사를 계기로 청구 시스템을 면밀히 점검하고 내부 윤리 의식을 강화하는 자구 노력을 기울여야 할 시점이다. '거짓·부당 청구 없는 정상적 청구문화 정착'이라는 정부 목표 달성을 위해 의료계 전반의 적극적인 동참과 자정 노력이 그 어느 때보다 강력히 촉구될 것으로 전망된다.