대학병원의 전문적인 진단마저 불신하는 보험사의 행태가 도를 넘어서며 의료 전문성 훼손과 소비자 권익 침해 심각성에 대한 경고음이 울리고 있다.
한국소비자원은 지난 2026년 06월 07일 발표를 통해 지난해(2025년) 접수된 총 798건의 보험금 지급 거절 분쟁 중 67.4%에 해당하는 538건이 '주치의 진단·치료 불인정'을 원인으로 한다고 밝혔다. 특히 우려스러운 점은 대학병원을 포함한 '종합병원급' 의료기관 주치의 진단 불인정 사례가 38.5%에 달해, 국내 최고 수준의 의료 전문성조차 보험사의 잣대 앞에서 무력화되고 있다는 비판이 커지고 있다.
보험사가 주치의의 전문적인 진단을 불인정하는 주요 수단으로 지목되는 것은 바로 '의료자문' 제도다. 본래 의료자문은 의학적 객관성을 확보하기 위한 제도지만, 현장에서는 보험금 지급 거절의 주된 도구로 전락했다는 지적이 끊이지 않고 있다. 의료계는 이러한 보험사의 행태가 단순히 보험금을 아끼려는 목적을 넘어, 의료진의 전문적인 판단과 권위를 심각하게 훼손하는 것이라고 목소리를 높이고 있다.
피해 규모 또한 상당하다. 보험사가 거절한 보험금은 평균 1,618만 원에 달하며, 특히 '1천만원 이상 3천만원 미만'의 고액 청구 건이 전체의 39.1%로 가장 높은 비중을 차지했다. 이는 단순히 소액의 보험금이 아닌, 환자들에게 큰 경제적 부담으로 작용할 수 있는 고액의 치료비에 대한 보장마저 거부당하는 사례가 만연하다는 것을 의미한다.
문제 해결을 위해 지난 2021년 8월, '의료자문 내부통제 기준'이 제정되었으나 그 실효성은 여전히 의문시되고 있다. 도입 당시 보험금 지급의 투명성과 공정성을 높일 것으로 기대되었던 이 기준은, 지난해 한국소비자원에 접수된 분쟁 사례를 통해 한계와 무력함이 여실히 드러났다는 평가를 받고 있다. 사실상 기존의 관행을 막는 데 역부족이었다는 지적이다.
이에 한국소비자원은 손해보험협회와 생명보험협회 등 관련 협회에 의료자문 제도의 근본적인 개선을 요청할 계획이다. 이번 제도 개선 요청은 의료 전문성의 존중과 소비자 권익 보호라는 두 가지 핵심 가치를 지키기 위한 중요한 시발점이 될 것으로 보인다. 보험 업계의 자정 노력과 더불어 금융감독 당국의 강력하고 실질적인 감독 역할이 시급하다.
의료계와 보험업계 간의 신뢰 회복은 단기적인 처방으로는 불가능하다. 장기적인 관점에서 합리적인 보상 기준 마련과 투명한 심사 절차 확립을 위한 정책적 제언과 사회적 논의가 절실히 요구되는 시점이다.