환자를 직접 치료한 주치의는 물론 국내 최고 권위의 대학병원 진단마저 보험사가 신뢰하지 않고 '의료자문'을 악용해 고액 보험금 지급을 거절하며 환자들의 의료 신뢰를 무너뜨리는 심각한 현실이 2026년 06월 07일 한국소비자원의 발표로 드러났다.
한국소비자원은 이날 지난해(2025년) 접수된 보험 관련 피해구제 신청 930건 중 무려 85.8%(798건)가 보험사의 보험금 지급 거절로 발생한 분쟁임을 밝혔다. 특히, 이 중 67.4%(538건)가 '주치의 진단·치료 불인정'을 이유로 한 것이어서 충격을 안겼다. '약관 적용 이견'이 20.7%(165건), '손해액 이견'이 9.0%(72건)를 차지하며 뒤를 이었다.
문제는 보험사가 보험금 지급을 거절하기 위해 제3의 의료자문을 요구하는 관행이 심화되고 있다는 점이다. 주치의 진단을 불인정한 538건 중 70.1%는 소비자가 의료자문에 동의하지 않거나 그 결과를 수용하지 않아 분쟁으로 이어졌다. 더욱이 의료자문 요구 사례의 38.5%가 의과대학 부속병원을 포함한 '종합병원급' 이상 의료기관 소속 주치의 진단에 대한 것이었다. 이어 병원급이 31.3%(118건), 의원급이 30.2%(114건)의 비중을 차지했다.
실제로 한 소비자는 대학병원에서 MRA 검사를 통해 경동맥 폐쇄 진단을 받아 뇌졸중 보험금을 청구했다. 그러나 보험사는 자체 확인을 이유로 '의료자문에 동의할 때까지 보험금 심사 절차를 무기한 중단'한다며 지급을 미뤘다. 이는 환자를 직접 진단하고 치료한 의료 전문가의 소견을 보험사의 입맛에 맞춰 무력화하려는 행태로 해석된다.
이러한 보험사의 의료자문 악용으로 거절된 보험금은 평균 1,618만원에 달하며, 소비자에게 막대한 경제적 타격을 주고 있다. 특히 1천만원 이상 3천만원 미만의 고액 청구 건이 39.1%로 가장 높은 비중을 보여, 단순한 소액 분쟁을 넘어선 심각한 피해 양상을 보였다.
2021년 8월 제정된 '의료자문 내부통제 기준'이 있지만, 현장에서는 그 실효성이 떨어진다는 지적이 끊이지 않고 있다. 보험사의 자의적인 의료자문 남발을 막고 소비자의 권익을 보호하기 위한 본래 취지가 무색해지고 있는 것이다.
이에 한국소비자원은 손해보험협회와 생명보험협회에 '의료자문 내부통제 기준' 개선을 요청할 계획이라고 밝혔다. 단순한 규정 정비를 넘어, 환자의 건강과 의학적 전문성을 존중하는 방향으로 제도가 재정립되어야 한다는 것이 의약일보의 전망이다. 보험사의 자의적인 판단으로 인한 소비자의 피해를 근본적으로 차단하고, 의료계와 보험업계 간의 신뢰를 회복할 수 있는 실질적인 방안 마련이 시급하다.