환자를 직접 치료한 주치의, 심지어 대학병원급 전문의의 진단조차 보험사에 의해 거부당하는 현실. '의료자문'이라는 명목 아래 보험금 지급 거절이 만연하고 있다는 한국소비자원의 분석은, 환자와 의료계 모두에게 충격적인 경고등을 울리고 있다.
2026년 06월 08일, 의약일보 취재 결과 지난해(2025년) 한국소비자원에 접수된 보험 관련 피해구제 신청 930건 중 무려 85.8%(798건)가 보험사의 보험금 지급 거절로 인한 분쟁으로 드러났다. 이 중 가장 큰 거절 사유는 다름 아닌 '주치의 진단·치료 불인정'이었으며, 전체 거절 사례의 67.4%(538건)를 차지해 심각성을 더했다.
문제의 핵심은 '의료자문' 제도에 있다. 주치의 진단을 불인정한 538건 중 70.1%가 소비자가 보험사의 의료자문 요구에 동의하지 않거나 그 결과를 수용하지 않아 발생했다. 보험사들은 이 제도를 활용해 환자의 주치의 진단을 불신하며, 전문가의 소견을 요구한다. 더욱 충격적인 사실은 의료자문 요구 건의 38.5%가 대학병원을 포함한 '종합병원급' 이상 의료기관 소속 주치의의 진단을 불인정한 사례였다는 점이다. 이는 최고 수준의 전문성을 가진 의료기관의 진단마저 보험사의 입맛에 따라 좌우될 수 있음을 시사한다.
실제 피해 사례도 속출하고 있다. 한 환자는 대학병원 MRA 검사 결과 경동맥 폐쇄 진단을 받았으나, 보험사는 '유의미한 협착이 없다'며 의료자문에 동의할 것을 요구했다. 소비자가 이에 동의하지 않자, 보험금 심사 절차를 무기한 중단하는 등 사실상 지급을 거절하는 수단으로 악용됐다. 의료자문을 이유로 지급이 거절된 보험금은 평균 1,618만 원에 달했으며, '1천만원 이상 3천만원 미만' 고액 청구 건이 39.1%로 가장 높은 비중을 보여 소비자들의 경제적 피해가 막대함을 보여주었다.
손해보험협회와 생명보험협회는 2021년 8월 '의료자문 내부통제 기준'을 제정했으나, 한국소비자원은 이 기준이 실효성이 떨어진다고 지적했다. 현행 제도가 보험사의 과도한 권한 행사를 제대로 견제하지 못하고 있으며, 환자의 주치의 진단을 존중하지 않는 문화가 만연하다는 비판이 제기된다.
이에 한국소비자원은 보험업계와 감독 당국에 실질적인 제도 개선을 강력히 요청할 계획이다. 환자의 정당한 권리를 보호하고, 환자를 직접 치료하고 경과를 관찰해 온 의료기관의 전문성을 존중하는 공정한 보험금 지급 문화가 정착되어야 한다. 의약일보는 이번 한국소비자원의 개선 요청이 단순한 권고에 그치지 않고, 보험업계와 감독 당국이 전향적인 태도로 실질적인 제도 개선에 나서는 계기가 되기를 강력히 촉구하며, 앞으로도 환자 보호와 의료계의 전문성 존중을 위한 지속적인 관심과 감시를 이어갈 것이다.