3년 만에 돌아온 보건복지부의 칼날이 '건강보험 거짓청구'로 새나가는 연평균 96억원의 재정 누수를 막기 위해 의료 현장을 정조준한다. 오는 8월부터 석 달간 진행될 이번 기획조사는 코로나19로 잠시 멈췄던 강력한 감시의 재개를 알리는 신호탄이다.
보건복지부는 오늘(2026년 07월 13일) 코로나19 팬데믹 영향으로 2024년과 2025년 중단됐던 건강보험 거짓청구 기획조사를 3년 만에 재개한다고 전격 발표했다. 8월부터 10월까지 석 달간 진행되는 이번 조사는 건강보험 재정 건전성을 확보하고 올바른 청구 문화를 조성하기 위한 강력한 의지로 풀이된다.
특히 이번 조사는 연평균 96억원에 달하는 막대한 재정 누수를 유발하는 거짓청구 행위를 근절하는 데 초점을 맞추고 있다. 복지부는 건강보험심사평가원의 고도화된 부당청구감지시스템과 198개에 달하는 사례별 판단 기준을 활용해 거짓청구 개연성이 높은 의료기관을 정밀 선별할 방침이다.
주요 조사 대상에는 '사무장병원 의심기관' 등 거짓청구 다빈도 유형이 포함될 것으로 예상된다. 가짜 진료 기록을 조작하거나 실체 없는 환자를 등록하여 보험료를 부당하게 타내는 행위 등이 집중적으로 다뤄질 것으로 보인다.
적발된 의료기관 및 의료인에게는 부당금액 환수는 물론, 최대 1년간의 업무정지 처분 또는 부당금액의 최대 5배에 달하는 과징금이 부과된다. 또한, 명단 공표와 의료인 자격정지 등 강력하고 다층적인 제재가 뒤따라 거짓청구에 대한 의료계 전반의 경각심을 고취할 전망이다. 이는 과거 단순 행정처분에 그치지 않고, 기관 운영과 의료인의 자격에 직접적인 타격을 주는 초강경 조치로, 복지부의 재정 누수 차단 의지가 얼마나 확고한지를 보여준다.
권병기 복지부 건강보험정책국장은 이번 조사에 대한 단호한 의지를 피력하며 「가짜 진료, 가짜 환자를 집중 적발해 올바른 건강보험 청구문화 조성을 기대한다」고 밝혔다. 이는 단순히 부당 청구를 적발하는 것을 넘어, 건강보험 시스템의 신뢰를 회복하고 의료 서비스의 질을 높이겠다는 정부의 장기적인 비전을 담고 있다.
이번 3년 만의 기획조사 재개는 그동안 느슨해졌던 의료 현장의 경각심을 다시금 높이는 중요한 전환점이 될 것으로 보인다. 복지부는 이번 조사를 통해 투명하고 윤리적인 건강보험 청구 문화를 정착시키고, 국민의 소중한 건강보험 재정이 낭비되는 일이 없도록 하겠다는 포부를 밝혔다. 의료계는 이번 조사를 통해 스스로 정화하고, 신뢰받는 의료 환경을 구축하는 데 동참해야 할 시점이다.