비급여 항목 중 도수치료에 이어 두 번째로 지출 규모가 큰 '체외충격파 치료'에 대해 의료계가 자율 시정 조치로 '연 12회 제한'을 검토 중이지만, 실효성이 미미할 것이라는 지적이 나온다. 실제 연 12회 이상 치료를 받는 환자가 전체의 5% 미만에 불과해, 횟수 통제만으로는 과잉 진료와 실손보험 누수를 막기 어렵다는 분석이다.
지난달 31일 삼성화재·현대해상·DB손해보험·KB손해보험·메리츠화재 등 5대 대형 손해보험사의 '체외충격파 치료 실손보험 청구 현황'에 따르면, 지난해 체외충격파 치료를 12회 이상 이용한 환자는 전체의 4.6%에 그친 것으로 나타났다.
대다수의 환자는 단기 치료에 집중되어 있었다. 5회 미만 이용자가 78.5%로 압도적인 다수를 차지했으며, 5회 이상~8회 미만이 11.2%로 뒤를 이었다. 이어 8회 이상~10회 미만 3.5%, 10회 이상~12회 미만 2.1% 순이었다.
앞서 보건복지부는 지난 3월 비급여관리정책협의체에서 체외충격파 치료에 대해 의료계의 자율 시정 계획을 우선 시행하고, 모니터링 결과에 따라 '관리급여' 지정 여부를 검토하기로 결정했다. 관리급여란 과잉 이용 우려가 있는 비급여 항목을 예비적 성격의 건강보험 항목으로 편입해 가격과 이용량을 관리하는 제도다.
이에 따라 협의체에 참여하는 대한의사협회는 비급여 적정 진료 가이드라인을 마련해 기관별 관리를 유도하고 있으며, 의료계 내부에서는 '연 12회 횟수 제한'을 검토 중인 것으로 알려졌다.
그러나 보험업계와 전문가들은 이러한 횟수 제한 중심의 자율 지침이 유인책에 그쳐 풍선효과를 부를 수 있다고 우려한다. 의료기관이 치료 횟수를 줄이는 대신 회당 단가를 올리거나, 외래·입원 여부에 따라 치료 패키지를 재구성하는 방식으로 우회할 수 있기 때문이다. 체외충격파 치료는 지난해 상반기(3월 기준) 진료비만 753억 원에 달할 정도로 비급여 시장에서 차지하는 비중이 크지만, 병원별 가격 편차가 극심한 대표적 항목이다.
실제 지난해 청구 금액대별 현황을 보면 건당 평균 청구액은 7만1235원이었으나, 7만~10만 원 미만이 35.8%(137만3965건)로 가장 많았고 5만~7만 원 미만(28.8%), 5만 원 미만(18.6%) 순이었다. 반면 20만 원을 초과하는 고가 치료의 비중은 1.5%로 낮았지만, 건당 청구 금액은 평균 36만2575원에 달해 편차가 컸다.
한 보험업계 관계자는 "횟수가 제한되면 의료기관이 회당 단가를 올려 환자의 실질적인 자부담이 늘어날 가능성이 있다"고 말했다. 또 다른 관계자는 "도수치료 통제가 강화되자 체외충격파 치료로 수요가 옮겨가는 풍선효과가 이미 나타나고 있다"며 "강제성 없는 가이드라인으로는 가격 정상화에 한계가 있다"고 꼬집었다.
보건의료 전문가들 역시 정부의 보다 적극적인 개입을 촉구하고 나섰다.
김진현 서울대 간호대 교수는 "현행 자율 시정 방식은 공급자(의료계) 측의 부담을 최소화하는 수준에 그친다"며 "사회 전체의 의료 이용 비효율을 줄이기 위해서는 관리급여 도입 등 보다 강제성 있는 적극적인 정책을 검토해야 한다"고 지적했다.
이주열 남서울대 보건행정학과 교수 또한 "비급여 관련 데이터 축적이 아직 충분하지 않아 정교한 정책 설계에 한계가 있을 수 있다"고 진단하며 "자율 시정 기간 동안의 모니터링 결과를 신속히 분석해 기준을 재조정해야 한다"고 제언했다.