국민의 건강을 책임지는 대학병원 주치의의 진단조차 신뢰하지 못하는 보험사의 행태가 도마 위에 올랐다. 2026년 06월 07일, 한국소비자원의 발표에 따르면, 보험금 지급 거절 분쟁의 상당수가 '의료자문'을 빌미로 한 주치의 진단 불인정에서 비롯되며, 이는 전문 의료기관의 권위마저 흔들고 있다.
한국소비자원이 2025년 한 해 접수된 보험 관련 피해구제 신청 930건을 분석한 결과, 무려 85.8%에 달하는 798건이 보험사의 보험금 지급 거절로 인한 분쟁이었다. 이 중 67.4%인 538건은 환자의 '주치의 진단 불인정'이 원인이었다. 특히 보험사가 의료자문을 요구하며 보험금 지급을 거절한 사례 중 38.5%는 환자의 주치의가 의과대학 부속병원을 포함한 '종합병원급 이상' 의료기관 소속이었다. 최고의 의료 전문성을 가진 기관의 진단마저 부인당하는 현실이 적나라하게 드러난 것이다.
보험사의 도를 넘은 의료자문 남용 실태는 수치로도 명확히 나타난다. 주치의 진단 불인정을 이유로 한 지급 거절 사례 중, 의료자문 요구에 대한 환자의 동의 또는 수용 거부로 인한 분쟁이 70.1%에 달했다. 이는 보험사가 의료자문을 사실상 지급 거절의 수단으로 활용하고 있음을 방증한다. 이 같은 이유로 지급 거절된 보험금의 평균 금액은 1,618만원에 달했으며, 특히 '1천만원 이상 3천만원 미만'의 고액 청구 건이 전체의 39.1%로 가장 높은 비중을 차지했다. 뇌졸중 보험금 청구 거절과 같은 고액 보험금 관련 중증 질환에서 이러한 분쟁이 더욱 빈번하게 발생하고 있다.
현재 운영 중인 '의료자문 내부통제 기준'이 사실상 무용지물이라는 지적도 나온다. 2021년 8월 손해보험협회와 생명보험협회가 제정한 이 기준은 보험사의 의료자문 남용을 막기 위한 자율규제였으나, 2025년 통계는 그 실효성이 매우 떨어진다는 것을 여실히 보여준다. 형식적인 내부 통제 기준으로는 보험사의 의료자문 남용 행태를 제어하기 어렵다는 비판이 제기되고 있다.
이에 한국소비자원은 보험사의 도 넘은 의료자문 남용과 주치의 진단 불인정 문제를 해결하기 위해 제도 개선을 요청할 계획이다. 이번 소비자원의 발표는 의료기관의 진단 권위와 환자 신뢰를 회복하는 중요한 기점이 되어야 한다. 형식적인 내부 통제 기준을 넘어, 실질적인 제도 개선을 통해 주치의 진단이 존중받고 보험사의 의료자문 남용이 근절될 수 있도록 정부와 관련 협회의 강력한 개입이 시급하다. 이는 궁극적으로 환자 권익 보호와 건전한 의료 생태계 조성에 필수적인 요소다.