현재, 환자를 직접 치료한 주치의, 심지어 대학병원 전문의의 진단조차 보험사가 '못 믿겠다'며 보험금 지급을 거절하는 충격적인 현실이 한국소비자원 조사로 드러났다. 보험금 지급 거절 분쟁의 67.4%가 '주치의 진단 불인정' 때문이었으며, 종합병원급 의료기관 진단마저 38.5% 비율로 거부되며 '의료자문'이 보험금 지급 거절의 남용 수단으로 변질되고 있다는 지적이다.
2026년 대한민국 의료 현장에서 상식 밖의 일이 벌어지고 있다. 환자를 치료한 주치의, 나아가 국내 최고 권위의 대학병원 의료진의 진단마저 보험사의 잣대 앞에 무력화되는 실태가 심화되며 환자와 의료계의 불신이 고조되고 있다.
한국소비자원은 2025년 접수된 보험 관련 피해구제 신청 930건을 분석한 결과를 2026년 6월 7일 발표했다. 이 중 85.8%(798건)가 보험금 지급 거절 분쟁이었으며, 핵심 사유는 '주치의 진단·치료 불인정'으로 67.4%(538건)를 차지했다. 이는 의료전문가 판단이 보험사의 일방적 주장에 밀리는 현실을 여실히 보여준다.
특히, 보험사가 의료자문을 요구하며 주치의 진단을 불인정한 사례의 38.5%는 의과대학 부속병원을 포함한 '종합병원급' 이상 의료기관 소속 의사의 진단이었다. 본래 중립적 판단을 돕는 '의료자문' 제도가 보험금 지급 거절의 남용 수단으로 변질된 것이다. 실제로 대학병원에서 MRA(자기공명 혈관 조영술) 검사 후 경동맥 폐쇄 진단으로 뇌졸중 보험금을 청구했으나, 보험사는 '자체 확인'을 이유로 의료자문 동의 전까지 심사 절차를 무기한 중단하는 등 소비자의 직접적 피해가 이어지고 있다.
2021년 8월 제정된 손해보험협회와 생명보험협회의 '의료자문 내부통제 기준'은 실효성이 떨어진다는 지적이다. 자문 요구 대상 제한이 사실상 없어 '보험금 지급 거절을 위한 요식 행위'로 전락했다는 비판을 받는다. 이로 인해 지급 거절된 보험금은 평균 1,618만원이었고, '1천만원 이상 3천만원 미만' 고액 청구 건이 39.1%로 가장 높은 비중을 차지했다. 이는 심각한 금전적 피해는 물론, 환자 신뢰 저해와 의료진 전문성 훼손으로 이어지는 구조적 문제다.
한국소비자원은 이번 현황 분석을 바탕으로 보험협회에 의료자문 내부통제 기준 개선을 요청할 계획이다. 이는 단순한 분쟁 해결을 넘어 의료 시스템 신뢰 회복과 환자 권익 보호를 위한 중요한 출발점이 되어야 한다.
의약일보는 보험사의 불합리한 '의료자문' 남용이 장기적으로 국민 불신을 초래할 수 있음을 경고한다. 공정하고 투명한 보험금 지급 문화 정착을 위해 보험협회의 실효성 있는 기준 마련과 정부 당국의 엄정한 관리·감독을 촉구하며, 이 문제에 대한 지속적인 감시와 보도를 이어갈 것이다.